Заявка на консультацию с применением телемедицинских технологий
Фамилия, имя, отчество*
Дата рождения
дд.мм.гггг
Пол
Муж.
Жен.
Место проживания
Диагноз направления*
Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований
Цель телеконсультации*
выбрать
Диагностика
Консультация
Лечение
Иное
Вид телеконсультации*
выбрать
очная (с применением видеоконференцсвязи)
заочная (без применения видеоконференцсвязи)
Телеконсультация проводится*
выбрать
со своим лечащим врачом
врачом центра телемедицины
Вопросы к консультанту
Требования к консультанту - Ф.И.О.:
по желанию
Требования к консультанту - специализация и ученая степень
по желанию
Ваши контактные данные*
8(123)456-78-90
Примечания, дополнения
* ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПОЛЕ
Даю согласие на обработку своих персональных данных
Политика в отношении обработки персональных данных в ГКУЗ РКБ №2